Prewencyjna analgezja w chirurgii laparoskopowej – nowe badania

Czy prewencyjna analgezja zmienia wyniki pooperacyjne?

Prewencyjne podanie flurbiprofenu axetilu poprawia wyniki pooperacyjne w laparoskopowej chirurgii ginekologicznej – wyniki nowego badania klinicznego rzucają światło na optymalne strategie analgezji.

Zaburzenia ginekologiczne wymagające interwencji chirurgicznej stanowią rosnący problem zdrowotny na całym świecie, a laparoskopia stała się standardowym podejściem w leczeniu wielu z tych schorzeń. Pomimo minimalnej inwazyjności tej metody, pacjentki nadal doświadczają znacznego bólu pooperacyjnego i zaburzeń snu, co może utrudniać rekonwalescencję i wydłużać hospitalizację. Istotnym czynnikiem przyczyniającym się do tych objawów jest stosowanie pneumoperitoneum z użyciem dwutlenku węgla (CO₂) w procedurach laparoskopowych, które drażni otrzewną i przeponę, aktywuje obwodowe nocyceptory i wyzwala uwalnianie mediatorów zapalnych.

Jakie mechanizmy kryją się za nowatorskim podejściem?

Nowe prospektywne, randomizowane badanie z podwójnym maskowaniem przeprowadzone w Shengjing Hospital (Chiny) wykazało, że prewencyjne podanie flurbiprofenu axetilu – niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ) – przed zabiegiem laparoskopowym u pacjentek ginekologicznych przynosi lepsze wyniki kliniczne niż standardowe podanie pooperacyjne. Badanie objęło 92 pacjentki poddane planowej laparoskopowej operacji ginekologicznej, które zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej flurbiprofen axetil przed operacją (grupa PreFA) lub po operacji (grupa PostFA).

Flurbiprofen axetil charakteryzuje się wysokim powinowactwem do tkanek objętych stanem zapalnym, hamuje syntezę prostaglandyn i nadpobudliwość neuronalną, zapewniając długotrwałe, ukierunkowane działanie przeciwbólowe. Lek ten działa poprzez mechanizmy zarówno centralne, jak i obwodowe, co czyni go szczególnie odpowiednim do prewencyjnej analgezji, której celem jest zapobieganie centralnej sensytyzacji i poprawa pooperacyjnej rekonwalescencji.

Jakie znaczenie mają kliniczne wyniki badania?

Wyniki badania jednoznacznie wskazują na przewagę podejścia prewencyjnego. Pacjentki z grupy PreFA wykazywały znacząco niższe poziomy bólu mierzone za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku (kaszlu) w 24 i 72 godziny po zabiegu. Co istotne, grupa PreFA wymagała również mniejszych ilości leków przeciwbólowych w pierwszych 24 godzinach po operacji, co sugeruje skuteczniejsze łagodzenie bólu przy mniejszym zapotrzebowaniu na analgezję.

Szczególnie interesujące są wyniki dotyczące markerów zapalenia systemowego. Badacze analizowali trzy kluczowe wskaźniki: wskaźnik immunologiczno-zapalny (SII), stosunek neutrofili do limfocytów (NLR) oraz stosunek monocytów do limfocytów (MLR). Wszystkie te markery znacząco wzrosły po operacji w obu grupach, jednak pacjentki z grupy PreFA wykazywały istotnie niższe poziomy pooperacyjne SII, NLR i MLR w porównaniu z grupą PostFA. Obserwacje te potwierdzają hipotezę, że prewencyjne podanie flurbiprofenu axetilu skuteczniej tłumi systemową odpowiedź zapalną wywołaną urazem chirurgicznym.

Badanie wykazało również pozytywny wpływ prewencyjnej analgezji na jakość snu pooperacyjnego. Pacjentki oceniano za pomocą Ateńskiej Skali Bezsenności (AIS), gdzie wyższe wyniki wskazują na większe zaburzenia snu. Grupa PreFA prezentowała istotnie niższe wyniki AIS w pierwszym i trzecim dniu po operacji w porównaniu z grupą PostFA, co świadczy o lepszej jakości snu. Zależność ta może wynikać z kombinacji lepszej analgezji i zmniejszonego stanu zapalnego, które wspólnie przyczyniają się do poprawy architektury snu. Warto podkreślić, że ból i zaburzenia snu są wzajemnie zależne w sposób dwukierunkowy: ból zakłóca ciągłość i architekturę snu, podczas gdy upośledzony sen obniża progi bólu i wzmacnia wrażliwość nocyceptywną, tworząc błędne koło opóźniające rekonwalescencję.

Dodatkową korzyścią prewencyjnego podejścia była znacząco niższa częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV) w grupie PreFA (23,91%) w porównaniu z grupą PostFA (50,00%). Przekłada się to na bezwzględną redukcję ryzyka o 26,09%, z liczbą pacjentów wymagających leczenia (NNT) wynoszącą 3,83 – co oznacza, że około cztery pacjentki musiałyby otrzymać prewencyjnie flurbiprofen axetil, aby zapobiec jednemu przypadkowi PONV. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w częstości występowania innych zdarzeń niepożądanych, takich jak zawroty głowy, duszność, bradykardia, nadciśnienie, zaparcia czy niedociśnienie.

Jak zrealizowano badanie metodologicznie?

Metodologia badania obejmowała rygorystyczne kryteria włączenia i wykluczenia. Zakwalifikowano pacjentki w wieku 18-75 lat, z klasyfikacją stanu fizycznego ASA I lub II, bez wcześniejszej chemioterapii neoadjuwantowej lub adjuwantowej, bez stosowania leków mogących wpływać na parametry hematologiczne, bez historii ostrych lub przewlekłych chorób zapalnych, bez stosowania leków przeciwzapalnych lub immunosupresyjnych w ciągu ostatnich 3 miesięcy oraz z prawidłową funkcją wątroby. Wykluczono pacjentki z historią zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego lub zaburzeń psychiatrycznych, istniejącymi zaburzeniami snu, stosujące obecnie lub w przeszłości leki uspokajające, przeciwbólowe lub przeciwdepresyjne, z diagnozą bezdechu sennego lub umiarkowanego do ciężkiego zespołu bezdechu sennego, z historią przewlekłego zapalenia żołądka lub wrzodu żołądka, znaną alergią na flurbiprofen axetil, upośledzonymi zdolnościami komunikacyjnymi lub niechęcią do udziału w badaniu.

Właściwości farmakologiczne flurbiprofenu axetilu czynią go szczególnie skutecznym w prewencyjnej analgezji. Jako formulacja mikrosfer lipidowych, umożliwia ukierunkowane i długotrwałe dostarczanie leku, przedłużając działanie przeciwbólowe przy jednoczesnym zminimalizowaniu depresji oddechowej. Badanie potwierdza, że flurbiprofen axetil skutecznie zmniejsza okołooperacyjne zapotrzebowanie na opioidy i łagodzi nadmierną aktywację zapalną, promując płynniejszy i szybszy powrót do zdrowia.

Warto podkreślić, że protokół anestezjologiczny był jednolity dla obu grup. Znieczulenie ogólne indukowało się dożylnie propofolem (2 mg/kg), chlorowodorkiem nalbufiny (0,2 mg/kg) i bromkiem rokuronium (0,6 mg/kg). Znieczulenie podtrzymywano za pomocą kombinacji środków dożylnych i wziewnych. Propofol (4-8 mg/kg/h) i remifentanyl (0,1-0,2 μg/kg/min) podawano dożylnie, a sewofluran (0,5%-2%) wziewnie, aby utrzymać minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) ≥ 0,7. W celu zapobiegania pooperacyjnym nudnościom i wymiotom, 30 minut przed końcem operacji podawano dożylnie chlorowodorek ramozetronu (0,3 mg).

Analgezja pooperacyjna była zarządzana przy użyciu pompy PCA (analgezja kontrolowana przez pacjenta) zawierającej chlorowodorek ramozetronu (0,6 mg) i chlorowodorek nalbufiny (1 mg/kg), rozcieńczone do 100 ml roztworem soli fizjologicznej. Pompa PCA dostarczała 2 ml/h w sposób ciągły, z możliwością podania dawki bolusa 0,5 ml na żądanie i 15-minutowym okresem blokady.

Co mówi przyszłość o prewencyjnej analgezji?

Wyniki tego badania mają istotne implikacje kliniczne dla praktyki anestezjologicznej i chirurgicznej. Sugerują, że włączenie flurbiprofenu axetilu do prewencyjnych, multimodalnych protokołów przeciwbólowych może poprawić kontrolę bólu, zmniejszyć systemowy stan zapalny i poprawić jakość snu pooperacyjnego, potencjalnie przyspieszając rekonwalescencję i zmniejszając zależność od opioidów. Stosowanie prewencyjne NLPZ może stanowić prostą, ale skuteczną strategię poprawy wyników leczenia w laparoskopowej chirurgii ginekologicznej i potencjalnie w innych zabiegach minimalnie inwazyjnych.

Chociaż badanie ma pewne ograniczenia, takie jak subiektywna ocena jakości snu bez obiektywnej walidacji za pomocą polisomnografii czy aktygrafii, oraz fakt przeprowadzenia go w jednym ośrodku na jednolitej grupie pacjentek, wyniki są obiecujące i zachęcają do dalszych badań. Przyszłe badania powinny obejmować próby wieloośrodkowe z różnymi grupami chirurgicznymi, z naciskiem na obiektywne monitorowanie snu, bólu i długoterminowych wyników, aby ocenić przewlekły ból i funkcjonalną rekonwalescencję.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone w Shengjing Hospital w Chinach udowodniło wyższą skuteczność prewencyjnego podawania flurbiprofenu axetilu przed zabiegami laparoskopowymi w ginekologii w porównaniu do podania pooperacyjnego. W randomizowanym badaniu z podwójnym maskowaniem wzięły udział 92 pacjentki. Grupa otrzymująca lek przed operacją wykazywała niższe poziomy bólu w skali VAS, zmniejszone zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe oraz niższe poziomy markerów stanu zapalnego. Zaobserwowano również lepszą jakość snu mierzoną skalą AIS oraz znacząco niższą częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych (23,91% vs 50,00%). Flurbiprofen axetil, jako formulacja mikrosfer lipidowych, wykazuje wysokie powinowactwo do tkanek objętych stanem zapalnym i zapewnia długotrwałe działanie przeciwbólowe. Wyniki badania sugerują, że prewencyjna analgezja może stanowić skuteczną strategię poprawy wyników leczenia w laparoskopowej chirurgii ginekologicznej.